Formulaire 79 — Bilan — Faillite ou proposition non commerciale

Actif

Genre d’actif

Description (Veuillez donner des détails)

Valeur estimée en dollars

Biens exemptés

Montant garanti / privilège

Valeur estimée nette en dollars^{Footnote 1}

Oui

Non

1. Espèces en main

2. Ameublement

3. Effets personnels

4. Valeur de rachat de la police d’assurance-vie, des REER, etc.

5. Valeurs mobilières

6. Immeubles et biens réels

Maison

Chalet

Terrain

7. Véhicules à moteur

Automobile

Motocyclette

Motoneige

Autre

8. Équipement de loisirs

9. Remboursement d’impôt estimé

10. Autres éléments d’actifs

TOTAL

Passif

Code du genre de passif (CGP)

1 Hypothèques sur les biens immeubles

2 Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles)

3 Prêts des sociétés de crédit

4 Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de fiducie

5 Autres émetteurs de cartes de crédit

6 Impôts fédéral/provincial; taxes municipales

7 Prêts étudiants

8 Prêts de particuliers

9 Autre

Créancier

Adresse, incluant le code postal

Nº de compte

Montant de la dette

Entrer le CGP

Non garantie

Garantie

Privilégiée

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Non garantie

TOTAL

Garantie

TOTAL

Privilégiée

Renseignements relatifs aux affaires du failli ou du débiteur

1. Nom de famille :

Prénom(s) :

Né(e) le :   ____ /____ /______

                      JJ / MM / AAAA

2. Pseudonymes :

3. Adresse complète – y compris le code postal :

4. État civil :

(Précisez le mois et l’année si l’événement est survenu dans les cinq dernières années)

Marié(e)

____________       ___________

Célibataire

____________       _____________

Veuf (veuve)

____________       ___________

Séparé(e)

____________       _____________

Divorcé(e)

____________       ___________

Conjoint(e) de fait

____________       _____________

5. Nom complet de l’époux ou du conjoint de fait :

6. Nom du présent employeur :

Occupation (failli ou débiteur)

7A. Nombre de personnes dans l’unité familiale, incluant le failli ou le débiteur :

7B. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins :

8. Avez-vous exploité une entreprise au cours des cinq dernières années?

Oui

Non

(Si oui) Nom, type d’entreprise et période d’exploitation :

B – Au cours des 12 mois précédant l’ouverture de la faillite, avez-vous, au canada ou ailleurs :

9A. Vendu quelques-uns de vos biens ou disposé de ces biens?

Oui

Non

9B. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers?

Oui

Non

9C. Subi des saisies de biens par vos créanciers?

Oui

Non

C – Au cours des cinq années précédant l’ouverture de la faillite, avezvous, au canada ou ailleurs :

10A. Vendu quelques biens ou disposé de ces biens?

Oui

Non

10B. Fait des dons de plus de 500 $ à des parents ou à d’autres personnes?

Oui

Non

D – Renseignements budgétaires : Veuillez joindre le formulaire 65 au présent formulaire.

11A. Avez-vous déjà fait une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité?    Oui ____    Non ____

11B. Avez-vous déjà été en faillite au Canada?    Oui ____     Non ____

Si vous avez répondu par l’affirmative, veuillez fournir les détails suivants pour toute procédure d’insolvabilité :

a) Date et lieu du dépôt des procédures; b) Nom du syndic ou de l’administrateur; c) Si applicable, indiquez si la proposition a été exécutée intégralement; d) Date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d’exécution intégrale ou date de sa libération.

12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d’argent en dehors du cours normal des affaires ou d’autres biens au cours des 12 prochains mois?    Oui ____    Non ____

13. Si vous avez répondu par l’affirmative aux questions 8, 9 ou 11, veuillez donner des détails.

14. Donnez les raisons de vos difficultés financières.