Pour personnes non visées par les modifications de 2009
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(alinéa 158d) de la Loi)
(Intitulé Formulaire 1)
Au failli :
Vous êtes requis de remplir avec soin et exactitude ce formulaire et les annexes applicables indiquant la situation de vos affaires à la date de votre faillite le 
. Une fois complété, ce formulaire et les listes annexées, constituent votre bilan, qui doit être vérifié sous serment ou par une déclaration solennelle.
Passif
(tel que déclaré et estimé par le failli)
- Créanciers non garantis: voir liste A
$- Créanciers garantis : voir liste B
$- Créanciers privilégiés : voir liste C
- Dettes éventuelles, réclamations de fiducie ou autres (voir liste D) pouvant être réclamées pour une somme de
Je, , de de , dans la province de , étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement) déclare que le bilan qui suit et les listes annexées sont, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce (date), et indiquent au complet tous mes biens de quelque nature qu'ils soient, en ma possession et réversibles, tels que définis par l'article 67 de la Loi.
assermenté (ou déclaré solennellement)
devant moi à (ville, cité ou village)
dans la province de ,
ce jour de .
Commissaire à l'assermentation
(Signature du failli)
pour la province
Actif
(tel que déclaré et estimé par le failli)
- Inventaire
- Aménagements
- Comptes à recevoir et autres créances : voir liste E
- Lettres de change, billets à ordre, etc. : voir liste F
- Dépôts en Institutions financières
- Espèces
- Bétail
- Machines, outillage et installation
- Immeubles et biens réels : voir liste G
- Ameublement
- REER, FERR, Assurances-vie, etc.
- Valeurs mobilières (actions, obligations, débentures, etc.)
- Droits en vertu de testaments
- Véhicules
- Autres biens : voir liste H
$$$ $$ $ $$Liste « A »
Créanciers non garantis
Les noms doivent être inscrits par ordre alphabétique et numérotés consécutivement.
| No | Nom du créancier | Adresse | Montant de réclamation |
|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « B »
Créanciers garantis
| No | Nom du créancier | Adresse | Montant de la réclamation | Détails de la garantie | Date de la garantie | Évaluation de la garantie | Surplus estimatif de la garantie | Solde non-garanti de la réclamation |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « C »
Créanciers privilégiés pour salaires, loyers, etc.
| No | Nom du créancier | Adresse et occupation | Nature de la réclamation | Période couverte par la réclamation | Montant de la réclamation | Montant payable intégralement | Solde à percevoir en dividendes |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « D »
Dettes éventuelles, réclamations de fiducie ou autres
Donnez ici le détail de toutes les réclamations non mentionnées dans les listes B ou C.
| No | Nom du créancier ou du réclamant | Adresse et occupation | Montant de la dette ou de la réclamation | Montant qui peut être réclamé en dividendes | Date où la dette a été contractée | Nature de la dette |
|---|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « E »
Créances payables à l'actif
| No | Nom du débiteur | Adresse et occupation | Nature de la dette | Montant de la dette (bonne, douteuse, mauvaise) | Folio du grand livre ou autre livre portant détails | Date de créance | Évaluation du produit | Détails des valeurs détenues en garantie pour le paiement de la créance |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « F »
Lettres de change, billets à ordre, gages, hypothèques, charges, privilèges sur biens meubles, etc., disponibles comme actif
| No | Nom du prometteur, accepteur, endosseur, débiteur hypothécaire et garant | Adresse | Occupations | Montant de la lettre ou du billet à ordre, etc. | Date de l'échéance | Évaluation du produit | Détails de tous biens détenues en garantie pour le paiement de la lettre ou du billet à ordre, etc |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « G »
Immeubles et biens réels appartenant au failli
| Description de la propriété | Nature du droit du failli | Qui en détient le titre | Valeur totale | Détails des hypothèques ou autre charges (nom, adresse, montant) | Valeur de rachat ou surplus |
|---|---|---|---|---|---|
Failli
Date
Liste « H »
Biens
La présente liste doit contenir les détails des biens de toute nature en possession du failli et réversibles, tel que définis à l'article 67 de la Loi et non compris dans toute autre liste.
| Nature des biens | Endroit où les biens sont situés | Détails des biens | Coût original | Estimation des biens qui peuvent être réalisés |
|---|---|---|---|---|
| (a) Stocks | ||||
| (b) Aménagements, etc. | ||||
| (c) Espèces en institutions financières (nom), (adresse) | ||||
| (d) Espèces | ||||
| (e) Bétail | ||||
| (f) Machines, outillage et installation | ||||
| (g) Ameublement | ||||
| (h) Assurances-vie, REER, FERR, etc. | ||||
| (I) Valeurs mobilières | ||||
| (j) Droits en vertu de testaments, etc. | ||||
| (k) Véhicules | ||||
| (l) Taxes | ||||
| (m) Autres biens (donnez les détails) |
Failli
Date
Remarque :
Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.